Hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH)

Hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH) är en sällsynt och livshotande sjukdom där immunförsvaret blir överaktivt och angriper kroppens egna celler och vävnader. Symtomen inkluderar hög och svårkontrollerad feber, förstorad lever och mjälte, samt lågt antal blodkroppar, vilket kräver akut läkarvård.^1,2

Vad är HLH?

För att förstå vad HLH sjukdom är, låt oss titta närmare på det fullständiga namnet på sjukdomen, hemofagocyterande lymfohistiocytos:^3,4,5

hemo

Hemo syftar på blod – termen är ofta förknippad med röda blodkroppar.

fagocyterande

Fagocyterande syftar på fagocytos, processen där celler slukar upp eller "äter" partiklar, såsom patogener, cellrester eller blodkroppar.

lymfo

Lymfo syftar på lymfocyter, en typ av vita blodkroppar som ingår i immunsvaret.

histiocytoss

Histiocytos är ett samlingsnamn på en grupp tillstånd som involverar en onormal ansamling av histiocytceller. Histiocyter
är immunceller som ansvarar för antigenpresentation (hur kroppen reagerar på angrepp från patogener).

Hemofagocyterande refererar till "ätandet” eller uppslukandet av röda blodkroppar – och även av blodplättar och vita blodkroppar.

Lymfohistiocytos refererar till ansamling och överaktivitet av vissa typer av vita blodkroppar och immunceller.

Sammantaget syftar "hemofagocyterande lymfohistiocytos" på ett tillstånd som kännetecknas av en onormal aktivering av immunceller, särskilt histiocyter. Vid HLH slukas röda blodkroppar och andra celler och bryts ned av dessa histiocyter.⁶

HLH i förenklade termer

1. En partikelätare

En makrofag är en cell vars uppgift det är att rensa bort "skräp" i våra kroppar. (Det är en slags fagocyt - en partikelätare.)

2. Samarbetar med T-celler

Makrofager samarbetar med T-celler. En T-cell är en slags lymfocyt (vit blodkropp) som letar upp skräpet som orsakats av en infektion i kroppen och signalerar vad den hittat till makrofagerna.

3. Frigör cytonkiner

T-cellerna gör detta genom att frigöra proteiner som kallas cytokiner. Hos en frisk individ rensar makrofagen sedan upp det spill som virusinfektionen lämnat efter sig genom att sluka upp det.

4. Makrofager orsakar skada

Hos en person med HLH är det något som går snett och makrofagerna reagerar felaktigt. De blir "arga", orsakar skada och börjar äta diverse andra celler. De äter röda blodkroppar och andra nyttiga celler, inklusive de T-celler som de borde samarbeta med.⁷

5. Inflammation

Resultatet är en nedbrytande inflammatorisk reaktion. Inflammationen hålls i gång av okontrollerad aktivering av makrofager och höga halter av cytokiner – en så kallad cytokinstorm.

6. Hemofagocyterande syndrom

Detta tillstånd är också känt som hemofagocyterande syndrom eller hlh-syndrom. Det är mest känt under den medicinska förkortningen HLH.

Livsviktigt med tidig diagnos av HLH

HLH är en livshotande sjukdom. Tillståndet kan snabbt förvärras och leda till organsvikt och livshotande komplikationer. Om HLH lämnas obehandlad kan medianöverlevnaden (livslängden med hlh) vara så låg som två månader.⁸

Att diagnostisera hemofagocyterande lymfohistiocytos kan vara svårt eftersom de första symtomen liknar symtom på många andra sjukdomstillstånd. Likheterna i symtom leder ofta till feldiagnos eller fördröjd diagnos.

Fördröjd HLH diagnos och behandling kan ha en betydande inverkan på överlevnaden, med en dödlighet på 20–30% inom de första två månaderna efter diagnos.⁹

Former av HLH och debutålder

HLH kan delas in i primär och sekundär form.¹⁰

Primär HLH, även kallad familjär HLH, är ett genetiskt tillstånd och drabbar vanligtvis bebisar (spädbarn) och barn under det första levnadsåret.
Sekundär HLH, även kallad förvärvad HLH, utlöses av en yttre faktor, t.ex. en infektion, cancer eller medicinering. Sjukdomen kan utvecklas hos barn under de senare barndomsåren, men kan uppstå i alla åldrar, även hos vuxna. Vissa studier tyder på att snittåldern för sjukdomsdebut är 50 år.¹¹

Det är inte alltid enkelt att skilja på primär och sekundär HLH. Alla experter använder inte samma definitioner. I praktiken kan vissa individer uppvisa tecken på både primär och sekundär HLH. Man tror att de flesta personer som utvecklar HLH har en kombination av utlösande faktorer - både genetiska och miljömässiga riskfaktorer.¹²
Att skilja på primär och sekundär HLH kan hjälpa läkare att fatta välgrundade beslut om behandling och vård. ^13,14

Hur vanlig är HLH?

Primär HLH är en sällsynt sjukdom som rapporteras hos cirka 1 på 50 000 nyfödda över hela världen.¹⁵En studie uppskattar förekomsten av HLH till 1 på 800 000 personer per år, varav 90 procent är sekundära.¹⁶Liksom med andra sällsynta sjukdomar går det inte att sätta en exakt siffra på hur många människor som är drabbade. Men under de senaste åren har vårdgivare och forskare blivit alltmer medvetna om tillståndet, vilket har lett till förbättringar i diagnos och hantering. Kön och ras spelar ingen roll för förekomsten av HLH.^17,18

Vilka är symtomen på HLH?

Det första och vanligaste HLH-symtomet är förhöjd kroppstemperatur eller feber. Andra tecken och symtom är:¹⁹

Hög feber
Lågt antal blodkroppar (anemi, lågt antal blodplättar och vita blodkroppar)
Förstorad lever och mjälte
Förhöjda leverenzymer
Svullna lymfkörtlar
Utslag
Neurologiska symtom (irritabilitet, krampanfall eller förändrad mental status)
Luftvägssymtom (hosta, andnöd)
Gastrointestinala symtom (illamående, kräkningar, diarré)

Dessa symtom kan förekomma vid både primär och sekundär HLH. Svårighetsgraden och ordningsföljden kan variera mellan olika individer och beroende på de bakomliggande orsakerna.²⁰

Hur diagnostiseras HLH?

Symtomen på HLH kan förväxlas med symtom på vanliga sjukdomar. Men det är viktigt att diagnostisera snabbt om det finns misstanke om HLH. En patient kan ibland uppvisa en kombination av symtom vilket kan få läkaren att misstänka HLH. Läkaren kan då ta blodprov och prover från benmärg eller lymfkörtelvävnad. Om minst fem av de åtta kriterierna nedan uppfylls kan HLH diagnostiseras.²¹
Om primär HLH misstänks kan genetiska tester utföras för att identifiera de defekta generna.

HLH-kriterier

Det är sannolikt att läkaren diagnostiserar HLH om fem eller fler av dessa åtta kriterier uppfylls:^22,23,34

Feber
Förstorad mjälte
Lågt antal blodkroppar (cytopenier)
Hög nivå av triglycerider och/eller låg nivå av fibrinogen i blodet
Höga nivåer av ferritin, ett protein som lagrar järn och som ökar vid inflammatoriska tillstånd
Tecken på att blodkroppar skadar andra blodkroppar i vissa delar av kroppen
Låga nivåer, eller avsaknad, av de immunceller som kallas naturliga mördarceller (NK).
Höga nivåer av sCD25, en molekyl som ökar vid inflammation

Vad orsakar HLH?

Orsaker till primär HLH

Primär, eller familjär, HLH orsakas av mutationer som påverkar flera gener. Tillståndet kan nedärvas från förälder till barn. Olika former av HLH kan överföras på ett av två sätt:²⁵

Autosomalt recessivt arv – vilket innebär att tillståndet endast uppträder när en individ ärver två kopior av den drabbade genen, en från varje förälder.
X-länkat arv – vilket innebär att tillståndet är kopplat till en gen som finns på X-kromosomen, r. Detta är vanligare hos män eftersom de har en X- och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer.^.

I sällsynta fall kan primär HLH orsakas av en spontan (de novo) mutation som sker av en slump och som inte nedärvs från föräldrarna.²⁶

Den vanligaste utlösande faktorn hos barn med primär HLH är en infektion, särskilt infektioner inom herpesvirusfamiljen, och specifikt Epstein-Barr-virus.²⁷

Orsaker till sekundär HLH

Vid sekundär HLH kan sjukdomen visa sig när en allvarlig sjukdom utlöser ett immunsvar som inte kan stoppas. Liksom vid primär HLH är Epstein-Barr-virus (EBV) en av de viktigaste virala utlösande faktorerna för sekundär HLH.²⁸

Förutom EBV kan olika virus-, bakterie-, svamp- och parasitinfektioner utlösa sekundär HLH, såsom cytomegalovirus (CMV), herpes simplex-virus (HSV), influensa och tuberkulos.²⁹

Andra utlösande faktorer är:^30,31

Autoimmuna sjukdomar, inklusive lupus, Stills sjukdom, [LÄNK] och reumatoid artrit
Maligniteter – vissa former av cancer, särskilt lymfom och leukemier
Immunbrister – hos personer med underliggande immunsystemstörningar
Biverkningar av medicinering
Komplikationer efter stamcellstransplantation
Autoinflammatoriska sjukdomar – såsom systemisk juvenil idiopatisk artrit (SJIA)

Vilka behandlingar finns tillgängliga för HLH?

Behandlingens primära mål är att kontrollera immunsystemets överdrivna svar för att minska risken för vävnadsskada. Detta innebär vanligtvis kortikosteroider och cytostatika, som ofta ges intravenöst på sjukhus. Ett immunsuppressivt läkemedel kan också användas.^32,33

Behandlingen anpassas till individen för att minimera risken för biverkningar. Om en infektiös orsak misstänks kan behandlingen omfatta antibiotika eller andra läkemedel. ^34,35Vid primär HLH leder denna behandling vanligtvis till att tillståndet går i remission, även om det alltid finns en risk för återfall.³⁶

Den enda möjliga långsiktiga boten för att bli frisk från HLH är hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) – benmärgstransplantation.^37,38 Vid HSCT insamlas friska stamceller från en donators benmärg eller blod. Syftet är att ersätta defekta blod- och immunceller med friska.

Nya läkemedel utvecklas som andralinjens behandling för personer som har refraktär primär HLH, vilket innebär att de: ³⁹

Inte blivit bättre med andra behandlingar.
Upplever svåra biverkningar av andra behandlingar.
Initialt svarat på annan behandling, men sedan återfått symtom.
Har symtom som snabbt blir värre.

Vad är prognosen för HLH?

HLH är ett livshotande tillstånd. Primär HLH är vanligtvis dödlig om den inte behandlas. Medianöverlevnaden hos en obehandlad patient kan vara så kort som två månader.⁴⁰

Även med behandling är prognosen för överlevnad ibland bara några år, om inte en lyckad benmärgstransplantation kan genomföras.⁴¹ Om sekundär HLH upptäcks snabbt och behandlas kraftfullt kan prognosen förbättras.⁴²

Det är viktigt att personer med HLH har ett nära samarbete med sitt vårdteam för att anpassa vården efter sina specifika behov. HLH är ett komplext tillstånd och behandlings- och handläggningsplaner kan variera beroende på individen och de underliggande utlösande faktorerna. Individanpassad vård och öppen kommunikation med vårdgivare är avgörande för att förbättra livskvaliteten för personer som lever med HLH.

Framtidsutsikter – leva ett så normalt liv som möjligt

Att leva med (HLH) kan vara utmanande och kräver ofta löpande medicinsk vård. Här är några faktorer som kan göra livet lättare för personer som lever med HLH

Medicinsk handläggning

Det är mycket viktigt att få konsekvent medicinsk vård och att följa behandlingsplanen. HLH kräver vanligtvis behandling för att hålla tillbaka det överdrivna immunsvaret. Regelbundna återbesök är viktiga för att följa utvecklingen och vid behov, anpassa behandlingen.

Utbildning

Att skapa sig en grundlig förståelse för tillståndet kan ge personer med HLH större möjlighet att aktivt delta i sin vård. Det kan vara värdefullt att lära sig om HLH, dess utlösande faktorer och behandlingsalternativ.

Psykologiskt stöd

Att leva med en kronisk sjukdom som HLH kan ta hårt på den mentala hälsan. Det kan därför vara värdefullt för personer med HLH och deras närstående att söka psykologiskt stöd, såsom samtalsterapi eller stödgrupper.⁴³

Få hjälp och stöd

Behandlingen vid HLH kan vara fysiskt och känslomässigt påfrestande. Stödjande vårdåtgärder, såsom smärtbehandling, kostråd och samtalsterapi, kan bidra till bättre livskvalitet för personer med HLH.⁴⁴Stöd från vänner, familj och rådgivare är viktigt för alla som lever med HLH eller tar hand om barn med sjukdomen. Det finns ett antal organisationer som tillhandahåller resurser och stöd för personer med HLH och deras familjer.⁴⁵

Relaterat innehåll

Immunologi

Immunsystemets roll

Läs mer

Relaterade länkar

Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), Great Ormond Street Hospital for Children
Information (på engelska) tillhandahålls gemensamt av PID UK, Great Ormond Street Hospital (GOSH) och Great North Children's Hospital

Immune Deficiency Foundation IDF
The Immune Deficiency Foundation (IDF) verkar för att informera och föra samman familjer som drabbas av tillstånd såsom primär HLH.

Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH), Cincinnati Children's Hospital
Information om HLH inklusive en förklarande video för små barn (på engelska)

Liam's Lighthouse Foundation LLF
Mamman till en ettårig pojke som miste livet till följd av HLH grundade Liam's Lighthouse Foundation (LLF) för att öka medvetenheten om HLH och andra liknande tillstånd.

HLH Heroes Foundation
Föräldrar till barn med diagnosen primär HLH lanserade HLH Heroes Foundation i juli 2021 för att stödja individer och familjer som drabbats av HLH.

Referenser

¹Clinical Characteristics of Adult Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in the Emergency Department. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8384344/

²Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Cleveland Clinic.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24292-hemophagocytic-lymphohistiocytosis

³Clinical Characteristics of Adult Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in the Emergency Department. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8384344/

⁴Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Great Ormond Street Hospital for Children.
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/haemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh/

⁵Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Cleveland Clinic.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24292-hemophagocytic-lymphohistiocytosis

⁶Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). IDF, Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

⁷Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). IDF, Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

⁸Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Y Pandey et al. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7340478/

⁹Abdelhay, Ali et al. “Epidemiology, characteristics, and outcomes of adult haemophagocytic lymphohistiocytosis in the USA, 2006-19: a national, retrospective cohort study.” EClinicalMedicine vol. 62 102143. 8 Aug. 2023, doi:10.1016/j.eclinm.2023.102143

¹⁰Gupta, S. et al. Primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis: clinical features, pathogenesis and therapy. National Library of Medicine.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20383897/

¹¹Konkol, S.; Rai, M. Lymphohistiocytosis. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557776/

¹²Cetica, V. et al. Genetic predisposition to hemophagocytic lymphohistiocytosis: Report on 500 patients from the Italian registry. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4699615/

¹³Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. ASH Publications. https://ashpublications.org/blood/article/133/23/2465/273833/Recommendations-for-the-management-of

¹⁴Wei-bo Gao et al. A predictive model for identifying secondary underlying diseases of hemophagocytic lymphohistiocytosis. National :Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10175773/

¹⁵Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

¹⁶George,M.R.Hemophagocytic lymphohistiocytosis: review of etiologies and management. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062561/

¹⁷Tothova, Z. et al. Hemophagocytic Syndrome and Critical Illness: New insights into Diagnosis and Management. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4099298/

¹⁸Lingamaneni, P. et al. Descriptive Study of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) Admissions in Adult Population: Data from Nationwide Inpatient Sample (NIS) Database. ScienceDirect.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0006497118628009

¹⁹Wang, Y. et al. Genetic Features of Late Onset Primary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Adolescence or Adulthood. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4169386/

²⁰Wang, Y. et al. Genetic Features of Late Onset Primary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Adolescence or Adulthood. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4169386/

²¹Garcia, C.A., et al. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH): A Case Series and Review. American Journal of Medical Case Reports, 2016, Vol. 4, No. 3, 74-79.
http://article.americanmedicalcasereports.com/pdf/AJMCR-4-3-1.pdf

²²Kim, Y.R. et al. Current status of the diagnosis and treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8094004/

²³Memon, F. et al. Adult-onset Primary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: Reporting a Rare Case with Review of Literature. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7034735/

²⁴Garcia, C.A., et al. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH): A Case Series and Review. American Journal of Medical Case Reports, 2016, Vol. 4, No. 3, 74-79.
http://article.americanmedicalcasereports.com/pdf/AJMCR-4-3-1.pdf

²⁵Filipovich, A.H. Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) and related disorders. Hematology, ASH Education Program.
https://ashpublications.org/hematology/article/2009/1/127/19872/Hemophagocytic-lymphohistiocytosis-HLH-and-related

²⁶Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Great Ormond Street Hospital for Children.
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/haemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh/

²⁷Konkol, S.; Rai, M. Lymphohistiocytosis. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557776/

²⁸Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

29 Mostaza-Fernández, J.L. et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with viral infections: Diagnostic challenge and therapeutic dilemma. National Library of Medicine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7129636/

³⁰Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Great Ormond Street Hospital for Children.
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/haemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh/

³¹Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

³²Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Great Ormond Street Hospital for Children.
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/haemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh/

³³Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

³⁴Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Great Ormond Street Hospital for Children.
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/haemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh/

³⁵Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

³⁶Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Great Ormond Street Hospital for Children.
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/haemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh/

³⁷Haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Great Ormond Street Hospital for Children.
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat-index-page-group/haemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh/

³⁸Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

³⁹Zorzetto, F. et al. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Secondary to Refractory Acute Myeloid Leukemia Resolved after Second-Line Treatment with Azacitidine plus Venetoclax. National Library of Medicine. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10786137/

⁴⁰Pandey, Y. et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. National Library of Medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7340478/

⁴¹Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

⁴²Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Immune Deficiency Foundation.
https://primaryimmune.org/understanding-primary-immunodeficiency/types-of-pi/hemophagocytic-lymphohistiocytosis-hlh

^43,44,45HLH - Coping. Histio UK.
https://www.histiouk.org/hlh-coping/

NP-34380
Apr, 2024