Paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH)

PNH är ett mycket sällsynt autoimmunt tillstånd som bara drabbar ett fåtal personer per miljon invånare. Det är en blodsjukdom och ger symtom som trötthet, hjärndimma, anemi och trombos (blodproppar).^1,2

Vad är PNH?

PNH står för paroxysmal nokturn hemoglobinuri – en förvärvad, sällsynt, kronisk och potentiellt livshotande blodsjukdom som ofta kännetecknas av konstant lågt hemoglobinvärde, blodproppar och andra funktionsnedsättande symtom. Tillståndet inträffar när de celler som producerar röda blodkropparna (vilka transporterar runt syre i kroppen) i benmärgen muterar och i stället producerar defekta blodkroppar.³ Immunförsvaret triggas då till att attackera och förstöra de röda blodkropparna i förtid, en nedbrytning som kallas hemolys. De röda blodkropparna har normalt en livslängd på cirka 120 dagar innan de naturligt bryts ned i kroppen⁴ men hos människor med PNH går de röda blodkropparna sönder i förtid.⁵

Varför kallas det paroxysmal nokturn hemoglobinuri?

Termen PNH myntades i början av 1900-talet och är en beskrivning av de symtom som observerats hos människor med PNH;

• Paroxysmal avser att symtomen kommer anfallsvis eller plötsligt 
• Nokturn är sprunget ur att tillståndet verkar inträffa på natten, eller observeras på morgonen då man vaknar
• Hemoglobinuri avser hemoglobin som ses i urinen vilket färgar urinen mörkröd eller svart

Termen kan dock vara vilseledande för vissa personer eftersom tillståndet är närvarande hela tiden och inte alla upplever mörk urin.⁶

Hur sällsynt är PNH?

Det är svårt att veta exakt hur många som lever med PNH då man ej vet hur många som lever med tillståndet utan att ha fått en diagnos. Enligt uppskattningar har generellt mellan 0,5 och 2 personer per miljon invånare PNH, även om nya studier tyder på att förekomsten kan vara något högre.^7,8 Oavsett, så klassas PNH som en mycket sällsynt sjukdom. Man kan utveckla PNH under hela livet, men medianåldern för diagnos är i trettioårsåldern.⁹  Tillståndet förekommer hos ungefär lika många män som kvinnor och finns både över hela världen och bland alla etniska grupper.

Hur diagnostiseras PNH?

Att diagnostiseras med PNH kan ibland ta tid då det är en så ovanlig sjukdom och många läkare ej kommit i kontakt med sjukdomen tidigare. Många av symtomen är också vanliga vid andra sjukdomar. På grund av de spridda symtom som PNH ger, hänvisas också många först till olika specialister (såsom urologer, kardiologer och neurologer), innan deras tillstånd kan klassas som just ett blod- och benmärgsproblem. När detta skett kommer personer med PNH till en hematolog.

Initiala utredningar

PNH kan bekräftas med hjälp av ett specifikt blodprov, flödescytometri, som identifierar och karakteriserar så kallade PNH-celler i blodet (blodceller som saknar de specifika proteiner som kallas GPI-förankrade proteiner).

Fortlöpande utredningar

För att följa förloppet av PNH kan flödescytometrin tas om. Utöver det finns det två laboratorietester till för att följa upp tillståndet: 

• Laktatdehydrogenas (LDH). LDH är ett enzym som finns i alla celler, bland annat röda blodkroppar. Detta test ger en indikation på hur mycket hemolys som pågår i kroppen.
• Fullständig blodstatus Blodstatusen indikerar antalet vita blodkroppar, röda blodkroppar och blodplättar samt koncentrationen av hemoglobin. Dessutom kan den bidra till att identifiera benmärgsavvikelser.

Komplementsystemet

• Immunsystemet är ett sofistikerat försvarsnätverk som skyddar kroppen mot faror såsom sjukdom och infektioner. I detta nätverk ingår en mycket komplex komponent som kallas ”komplementsystemet”.

  C3 aktiveras och klyvs till C3a och C3b ^[21]

  Att förhindra C3 från att klyvas bidrar till att förhindra både EVH och IVH ^[22]

  C3b aktiverar C5 ^[21]

  C5 klyvs till C5a och C5b ^[21]

  C5-behandling förhindrar IVH men inte EVH ^[23]

  Membranattackkomplexet (MAC) bildas för att hjälpa till att förstöra farliga organismer i kroppen såsom virus och bakterier ^[17]

  Som svar på detektering av en patogen (eller vad som uppfattas som en patogen) händer följande:

• C3 aktiveras och delas (klyvs) till C3a och C3b
• C3b aktiverar C5
• C5 delas upp i C5a och C5b
• Membranattackkomplexet (MAC) bildas, vilket verkar inom komplementsystemet med att attackera och förstöra patogener.

Röda blodkroppar som är friska, har ett skyddande skal av proteiner, GPI-förankrade proteiner, vars funktion är att förhindra att komplementsystemet attackerar dem. Det är PIGA-genen som behövs för detta skyddande skal.

Röda blodkroppar vid PNH, som produceras av stamceller med muterad PIGA, har inte detta skyddsskal. Till följd av detta misstar komplementsystemets proteiner de röda PNH-blodkropparna för patogener och attackerar och förstör dem- vilket leder till för tidig eller överdriven nedbrytning av röda blodkroppar.

Vilka behandlingar finns?

För att bota PNH måste en benmärgstransplantation genomföras och om transplantationen lyckas kan den permanent bota sjukdomen. Riskerna förknippade med benmärgstransplantation är dock ofta större än de förväntade fördelarna, vilket gör att det inte är ett rimligt alternativ.

Även om det saknas bot gör behandlingar det möjligt för personer med PNH att leva ett liv som påverkas mindre av sjukdomen.

Tidigare var de enda möjliga sätten att behandla PNH blodtransfusioner, blodförtunnande läkemedel, steroider, tillskott av järn och folsyra.

C5-hämmare (C5i)

2007 tillgängliggjordes en behandling vid PNH som kallas C5-hämmare (C5i). En C5-hämmare, som namnet antyder, hämmar funktionen av C5-proteinet i komplementkaskaden, vilket förhindrar att röda PNH-blodkroppar oavsiktligt förstörs. Införandet av C5-hämmare ledde till en väsentlig förbättring och ökade livslängden för människor med PNH. ^[24]

C3-hämmare (C3i)

2021 tillgängliggjordes en annan behandling som kallas C3-hämmare (C3i), och är den senaste behandlingsklassen som finns tillgänglig vid PNH. Denna nya klass av komplementhämmande terapier fungerar genom att rikta sig mot C3, som aktiveras innan C5 i komplementkaskaden. Genom att specifikt riktas mot C3 kontrolleras både C3-medierad EVH och den efterföljande C5-kontrollerade IVH.

NP-21226. Date of preparation: March 2022

Att underlätta livet med PNH

Att lära sig mer om symtom och behandlingsmöjligheter för sin sjukdom kan bidra till att förstå sin hälsa och vård bättre. Man kan ta kontroll över sin hälsa genom att bättre förstå symtomen och kommunicera sina PNH-relaterade mål till sitt behandlingsteam.

Eventuella begränsningar som symtom och behandlingar för med sig kan göra att man glömmer bort de möjligheter som livet kan erbjuda. [25] [26] [27] [28] När man träffar sitt behandlingsteam kan det därför vara ett bra tillfälle att prata om de ambitioner och mål man har för vardagen och framtiden.

Ett supportnätverk kan ge viktig hjälp och stöd för att nå dessa mål. Stöd kan dock komma från många olika håll, såsom familj, vänner, patientgrupper eller externa resurser.

Diskussioner med behandlande läkare eller engagemang i patientgrupper kan öppna möjligheter till nya insikter och stöd för människor med PNH som önskar förändring.